Esattamente quarant’anni fa, il 27 marzo 1977, l’aviazione civile dovette confrontarsi con quello che, ancora oggi, rimane il più grave incidente aereo della storia per numero di vittime: 583 persone persero la vita nello scontro tra due Boeing 747 sulla pista dell’aeroporto di Los Rodeos, sull’isola di Tenerife.
L’incidente
La catena di eventi che ha portato all’incidente inizia nel primo pomeriggio di quel 27 marzo: un ordigno collocato da un gruppo indipendentista dell’isola esplode nell’Aeroporto Internazionale di Las Palmas, originaria destinazione dei voli Pan Am 1736 e KL 4805, entrambi operati con Boeing 747 (il primo con un 747-121, il secondo un 747-206B), ed il traffico venne quindi deviato verso il più piccolo aeroporto di Los Rodeos, a nord di Tenerife. La struttura, un piccolo scalo regionale, dovette improvvisamente gestire un traffico di velivoli di gran lunga superiore al consueto, cosicchè gli aerei andarono ad occupare non solo le normali piazzole di sosta, ma anche gli spazi accessori. I due grossi 747 vennero così fatti parcheggiare vicino alla testata della pista 12.
Le dimensioni dei due mezzi, e lo spazio delle piazzole completamente occupato, fecero sì che per potere decollare da pista 30 i due aerei dovessero percorrere parte della pista 12 per poi raggiungere la testata della 30 ed avviare la propria corsa di decollo. Il primo a muoversi fu il KLM (al quale fu impartita l’istruzione di percorrere tutta la pista sino in fondo e ruotare successivamente di 180 gradi, allineandosi per il decollo), seguito successivamente dal Pan Am (che aveva ricevuto l’ordine di abbandonare la pista alla terza bretella ed imboccare la parallela via di rullaggio). Intorno alle 17, la visibilità dello scalo era ridotta ai minimi termini (100/150 metri al massimo), a causa di un banco di nebbia e della pioggia sottile che nel frattempo era calata sull’aeroporto, cosa abbastanza frequente nello scalo.
La scarsa visibilità, la mancanza del radar di terra, i problemi alle comunicazioni via radio per via delle frequenze sovraccariche, la fretta di dovere ripartire per rispettare i limiti di ore di servizio, il nervosismo per i ritardi e le incomprensioni sulle indicazioni radio costituirono un mix letale che diede origine all’incidente: mentre il Pan Am ancora occupava la pista in attesa di inserirsi nell’intersezione di collegamento con la via di rullaggio, il KLM avviò, senza autorizzazione, la propria corsa di decollo.
Il Comandante del Pan Am, accortosi dell’arrivo del volo olandese, tentò disperatamente una virata per liberare la pista, mentre il collega del KLM cercò di fare alzare il proprio velivolo, senza tuttavia riuscire a farlo sollevare quanto bastasse per passare sopra il Boeing americano, che venne colpito da carrelli e motori nella parte superiore della fusoliera, esplodendo nell’impatto. Il 747 olandese volò per un centinaio di metri prima di stallare, schiantarsi al suolo ed esplodere a propria volta. Tutti i 248 passeggeri olandesi perirono nell’incidente, mentre miracolosamente 61 dei 396 a bordo del Pan Am ebbero la fortuna di salvarsi. Tra questi, il co-pilota, del quale su questo sito potete leggere il racconto in prima persona.
L’inchiesta
L’inchiesta successiva all’incidente fu lunga e articolata, con una moltitudine di complicazioni legate al fatto che, comprensibilmente, nessun soggetto volesse assumere sulle proprie spalle la responsabilità di tale catastrofe. Non lo volevano gli olandesi, che non si potevano permettere di mettere in discussione la figura del Comandante Jakob Van Zentem, direttore della scuola di formazione piloti della Compagnia, e la cui foto era utilizzata proprio in quel periodo per fini promozionali da parte di KLM.
Non lo volevano nemmeno gli americani, che imputavano invece l’incidente alla scarsa capacità dell’uso della lingua inglese dei controllori di volo spagnoli, causando l’incomprensione sulla bretella da imboccare per liberare la pista (la terza e non la quarta). Ma nemmeno gli spagnoli potevano ammettere errori da parte dei propri controllori di volo, i quali tuttavia avevano effettivamente poca dimestichezza con la lingua e utilizzarono termini non appropriati nel fornire le indicazioni ai piloti. Le conclusioni, tuttavia, misero in luce la catena di coincidenze ed errori che formò un incredibile, perfetta e micidiale sequenza per il compiersi dell’incidente, evidenziando come il venire meno di una qualunque di esse avrebbe permesso di evitarlo: se il Pan Am avesse liberato la pista alla giusta intersezione, o se il KLM non avesse frainteso l’ordine di attesa in testata pista (o non avesse deciso, prima di ripartire, di fare carburante, appesantendo il velivolo), se i controllori di volo avessero dato istruzioni più chiare, se non fosse calata la nebbia, se le comunicazioni radio non fossero state disturbate, se la serenità in cabina di pilotaggio non fosse totalmente mancata…
L’eredità in fatto di sicurezza aerea
La tragedia di Tenerife, nella sua immensità, ha costituito una svolta per molti aspetti connessi alla sicurezza delle operazioni di volo. Da un lato, sono state notevolmente migliorate le procedure di comunicazione, introducendo l’obbligo di ripetizione della comunicazione ricevuta, e l’uso di termini convenzionali in funzione del tipo di direttiva da impartire.
Passi in avanti, inoltre, sono stati fatti nello studio dei fattori umani, sia per quanto attiene i rapporti tra Comandante e Primo Ufficiale sia, più in generale, sul lavoro in team ed in condizioni di stress: per quanti fossero interessati, un’utile lettura è questo articolo di Karl Weick dell’Università del Michigan.
Tutto questo, tuttavia, non ha impedito che, a distanza di 25 anni, un’altra tragedia per moltissimi aspetti simile si ripetesse: l’8 ottobre 2001 in un aeroporto di Linate avvolto dalla nebbia, un MD87 della compagnia scandinava SAS si scontrò con un jet privato che, imboccata la taxiway sbagliata, stava attraversando la pista. La mancanza del radar di terra che consentisse di identificare la posizione dei velivoli in assenza di visibilità rappresentò la causa principale dell’incidente.
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