Incidente mid-air per un 737 Max 9 di Alaska Air

[bande]

Ps torno a dire che l'unico motivo per cui ne stiamo parlando è che qualche giornalista ci ha fatto un articolo, visto che l'argomento è "caldo", vedere il titolo della discussione!

 

[m.ridoni]

Tra le tante, questa non è proprio una bazzecola, ma con il clima che si è creato (certo, non proprio senza motivo) ornai Boeing va in prima pagina anche se finisce la carta igienica in uno dei bagni:

Delta Air Lines Boeing 757 Lost Nose Wheel Before Takeoff, F.A.A. Says

The Federal Aviation Administration is investigating the latest troubling event involving a Boeing aircraft.

www.nytimes.com

 

[13900]

Dominic Gates (reporter del Seattle Times che coprì anche la questione MCAS, vincendoci un Pulitzer) avrebbe uno scoop:

Boeing, not Spirit, mis-installed piece that blew off Alaska MAX 9 jet, industry source says

The fuselage panel that blew off an Alaska Airlines jet earlier this month was removed for repair then reinstalled improperly by Boeing mechanics on the Renton final assembly line, a person familiar with the details of the work told The Seattle Times.

[...]

“The reason the door blew off is stated in black and white in Boeing’s own records,” the whistleblower wrote. “It is also very, very stupid and speaks volumes about the quality culture at certain portions of the business.”

The self-described Boeing insider said company records show four bolts that prevent the door plug from sliding up off the door frame stop pads that take the pressurization loads in flight, “were not installed when Boeing delivered the airplane.” the whistleblower stated. “Our own records reflect this.”
[/QUOTE]

Errors by Boeing at Renton plant led to Alaska Airlines MAX 9 blowout, industry source says

The piece that blew off an Alaska Airlines jet this month was removed and re-installed improperly by Boeing mechanics in Renton, according to a person familiar with the details of the work.

www.seattletimes.com

 

[kenadams]

Nel frattempo United segnala pubblicamente a Boeing di volere sconti e garanzie.

United CEO casts doubt on 737 Max 10 order after Boeing's recent problems

CEO Scott Kirby said the Max 9 grounding after a door plug blew on an Alaska Airlines flight is the "straw that broke the camel's back."

www.cnbc.com

 

[East End Ave]

Ps torno a dire che l'unico motivo per cui ne stiamo parlando è che qualche giornalista ci ha fatto un articolo, visto che l'argomento è "caldo", vedere il titolo della discussione!

Fammi capire, non ne dovremmo parlare?
Allora cosa, non parliamo più di qualcosa che sia pubblicato da AvHerald o qualsivoglia organo di informazione?
Quale sarebbe il problema a parlare di queste viti mancanti? O sarebbe meglio tenere le magagne sotto il tappeto?

 

[Dancrane]

Fammi capire, non ne dovremmo parlare?

Sarebbe una discussione diversa se l'argomento non fosse caldo per la questione del portellone, di ben altra gravità.
Se riuscissimo, in linea generale, a tenere toni più pacati (vale per tutti, sia chiaro), magari ci si confronterebbe meglio anche sulla effettiva gravità delle diverse situazioni.
Da non tecnico, sto leggendo con interesse il tutto, senza scrivere di cose che non so/potrei sapere. Da moderatore, invito alla calma e alla pacatezza. E invito a valutare anche il fatto che un qualunque incidente, peraltro visto più e più volte ovunque (vedi l'ultimo con la perdita di uno pneumatico di DL), nella contingenza odierna sta subendo un'amplificazione solo ed esclusivamente per via della porta perduta in volo. Se, almeno qui dentro, si mantenesse un approccio meno di pancia e più di sostanza, non sarebbe una brutta cosa.

 

[ILM4rcio]

Ma è quello che succede...
Il problema qui è capire se:
a) la mancanza delle viti sono sfuggite ai controlli;
b) le viti mancanti erano già state notate e magari stavano pure per essere riportate nella CDL (Company Deviation List).
Probabilmente s'è verificato il famoso allineamento dei buchi delle fette di formaggio svizzero e la mancanza delle viti è finita in cavalleria.
Analizzeranno l'accaduto, probabilmente verrà aggiornato il risk assessment e modificheranno le procedure,
mitigando questo rischio (che non sarà mai uguale a zero).

In ogni caso non stiamo parlando di roba strutturale, di elementi che avrebbero fatto staccare tutta l'ala dalla fusoliera.
Si tratta di un pannello secondario assicurato da più di 100 viti.
Non ci fai una bella figura, ma nemmeno puoi condannarli alla ghigliottina.

Non si usa il frenafiletti in aviazione?

 

[bande]

Non si usa il frenafiletti in aviazione?

In generale no, su assiemi che lo richiedono si usa filofrenatura o coppiglie; praticamente tutti i filtri idraulici/olio/carburante, molte parti del carrello, le estremità degli attuatori di porte/comandi di volo e parecchi componenti sui motori sono filo frenati.

Alcuni pannelli interni o esterni sono sigillati col PR, e qualche volta è richiesto di pucciare le viti nel sigillante prima di installarle (mi viene in mente lo scuffplate delle porte cargo del 737), ma in quel caso lo scopo è proteggere dalla corrosione, non frenare le viti.
In altre zone al contrario i filetti vanno lubrificati per evitare il grippaggio, come ad esempio diverse parti calde del motore come lo scarico dove si usa un composto spennellabile alla grafite e nickel.

Airbus ha inventato un suo sistema strano (che non piace a nessuno) per fissare i pannelli non strutturali come i fairing tra ala e fusoliera e nelle stive. Usa viti tubolari in alluminio che hanno il filetto femmina e rimangono attaccate al pannello quando rimosse, mentre il filetto maschio è nelle olivette che sono inutilmente complicate (contengono una molla) e fragili.
Il pannello incriminato non era di questo tipo, ha normali viti con la solita testa Airbus quadri-wing perchè loro sono meglio degli Americani e non si abbassano ad usare le Phillips come la plebe. Non sono certo di averlo trovato sull'SRM, mi baso sulle foto pubblicate nell'articolo.

 

[bande]

Fammi capire, non ne dovremmo parlare?
Allora cosa, non parliamo più di qualcosa che sia pubblicato da AvHerald o qualsivoglia organo di informazione?
Quale sarebbe il problema a parlare di queste viti mancanti? O sarebbe meglio tenere le magagne sotto il tappeto?

Non è particolarmente sensazionale come evento in sè perchè succede di continuo, e non è neanche una magagna da nascondere, questa volta è finito sui media ma fatico a capire come possa essere considerato materiale valido per un articolo.
Se li portassi con me durante una giornata normale in linea, avrebbero da scrivere per settimane!

 

[wingspan]

Oh, sì invece! E pittura grigia piuttosto scrostata sullo spoiler, oltre a uno stato generale della vernice esterna dell'aeromobile piuttosto opaco. Tanto che ricordo di aver pensato "però, sti aerei cominciano a sentire il peso degli anni eh..."
Però mi spiego meglio, e vedrai che di sicuro non era così grave come può sembrare da una descrizione sommaria: dal finestrino non si vedevano direttamente componenti arrugginite, ma le tracce color ruggine tra il bordo d'uscita dello spoiler e il flap, lasciate come da qualcosa sotto lo spoiler su cui fosse colata dell'acqua.
Magari il colore era quello, ma l'origine era totalmente diversa: ti pare che, se fosse stato così palese, non se ne fosse accorto nessuno e deve arrivare il primo passeggero ignorante a dire alla hostess "scusi signorina, ma ha visto che qua è tutto arrugginito?"
Comunque provo a guardare se avevo scattato una foto, anche se temo di no.

Ragazzi, ma sarete fortunati neanche?
Mi auto-quoto perché ho trovato la foto del volo in questione: si tratta dell'AZ202 FCO-LHR del 07/04/2009. Provo a caricarvela (se sono capace), così capiamo di cosa stiamo parlando.
Di sicuro non è granché: macchina fotografica di qualità nettamente inferiore alle vostre, vetro finestrino sporco, così come il resto dell'aeromobile all'esterno, scopo della foto il panorama di Londra e non l'ala
Spero che ingrandendo si possano vedere le macchie di pittura scrostata sul dorso dell'ala, e i segni scuri sui flap estesi in corrispondenza delle cerniere degli spoiler. Nella foto non si vede bene, ma il colore era quel marrone che ricorda appunto la ruggine. Mi pare infine di ricordare di aver notato una vite mancante sul pilone del motore, ma dalla foto sicuramente non si nota.
Ora: da passeggero sì, il tutto dava l'idea di una situazione piuttosto trascurata. Avrei dovuto preoccuparmi e segnalarlo? Ma che competenza ho io per stabilire che "oh mio dio! Fermate tutto, c'è una situazione di grave carenza manutentiva!" e non sentirmi rispondere invece con tono di rassicurante compatimento "No guardi, i segni scuri non sono ruggine ma solo il lubrificante che cola", come probabilmente era?

 

[Nickee]

Se in fase di progettazione hanno deciso di mettere delle viti qua e la, da passeggero, mi aspetto che vi siano.

Che poi accade spesso cambia poco.
Così come dire che capita si svitino.




Inviato dal mio Pixel 8 utilizzando Tapatalk

 

[vipero]

Se in fase di progettazione hanno deciso di mettere delle viti qua e la, da passeggero, mi aspetto che vi siano.

Che poi accade spesso cambia poco.
Così come dire che capita si svitino.




Inviato dal mio Pixel 8 utilizzando Tapatalk

Ne mettono molte di più, sia qua che là

 

[Azeta]

Gli spoiler del 320 sono in composito

A maggior ragione! Anche se poi onestamente non so quanto i compositi vadano d'accordo con i fluidi idraulici o gli idrocarburi

Per quanto riguarda le viti...si chiama ridondanza, cioè si mettono 100 viti dove ne basterebbero 50. Così anche se ne manca qualcuna non succede nulla

 

[hyppo]

Se non sbaglio è lo stesso giornalista del documentario su Netflix.
Fosse vero guai ancora peggiori in vista direi

Errors by Boeing at Renton plant led to Alaska Airlines MAX 9 blowout, industry source says

The piece that blew off an Alaska Airlines jet this month was removed and re-installed improperly by Boeing mechanics in Renton, according to a person familiar with the details of the work.

www.seattletimes.com

 

[bande]

Ragazzi, ma sarete fortunati neanche?
Mi auto-quoto perché ho trovato la foto del volo in questione: si tratta dell'AZ202 FCO-LHR del 07/04/2009. Provo a caricarvela (se sono capace), così capiamo di cosa stiamo parlando.
Di sicuro non è granché: View attachment 17989macchina fotografica di qualità nettamente inferiore alle vostre, vetro finestrino sporco, così come il resto dell'aeromobile all'esterno, scopo della foto il panorama di Londra e non l'ala
Spero che ingrandendo si possano vedere le macchie di pittura scrostata sul dorso dell'ala, e i segni scuri sui flap estesi in corrispondenza delle cerniere degli spoiler. Nella foto non si vede bene, ma il colore era quel marrone che ricorda appunto la ruggine. Mi pare infine di ricordare di aver notato una vite mancante sul pilone del motore, ma dalla foto sicuramente non si nota.
Ora: da passeggero sì, il tutto dava l'idea di una situazione piuttosto trascurata. Avrei dovuto preoccuparmi e segnalarlo? Ma che competenza ho io per stabilire che "oh mio dio! Fermate tutto, c'è una situazione di grave carenza manutentiva!" e non sentirmi rispondere invece con tono di rassicurante compatimento "No guardi, i segni scuri non sono ruggine ma solo il lubrificante che cola", come probabilmente era?

Le chiazze più chiare che vedi sulla striscia color argento sui flap sono segni di usura della rubstrip metallica che serve a proteggere il flap (che è fatto di fibra di carbonio) dallo sfregamento in estensione/retrazione. In altre parole, sta solo facendo il suo lavoro.

L'ala è quasi sempre più sporca e con vernice in condizione peggiore della fusoliera perchè molti operatori non la riverniciano quando fanno un cambio di livrea, e non sono nemmeno certo che venga lavata durante un lavaggio esterno. Le macchie più lucide mi sembrano parti sverniciate e riverniciate in seguito a qualche intervento nella zona sottostante, come rimozione di corrosione, ma non saprei dire con certezza basandomi solo su una foto.

Le striscie nere in corrispondenza delle cerniere sono sporco, l'unica parte ingrassata dello spoiler è il servo ma il grasso non cola e non lascia segni di quel tipo.

 

[enrico]

Grazie a bande per i tuoi commenti interessantissimi!

 

[kenadams]

Se non sbaglio è lo stesso giornalista del documentario su Netflix.
Fosse vero guai ancora peggiori in vista direi

Errors by Boeing at Renton plant led to Alaska Airlines MAX 9 blowout, industry source says

The piece that blew off an Alaska Airlines jet this month was removed and re-installed improperly by Boeing mechanics in Renton, according to a person familiar with the details of the work.

www.seattletimes.com

La fonte della fonte, in questo caso, è un forum: https://leehamnews.com/2024/01/15/u...nspection-procedure-at-boeing/#comment-509962

Riporto il contenuto del post qualora sparisse nel luogo originale.

Current Boeing employee here – I will save you waiting two years for the NTSB report to come out and give it to you for free: the reason the door blew off is stated in black and white in Boeings own records. It is also very, very stupid and speaks volumes about the quality culture at certain portions of the business.

A couple of things to cover before we begin:

Q1) Why should we believe you?
A) You shouldn’t, I’m some random throwaway account, do your own due diligence. Others who work at Boeing can verify what I say is true, but all I ask is you consider the following based on its own merits.

Q2) Why are you doing this?
A) Because there are many cultures at Boeing, and while the executive culture may be throughly compromised since we were bought by McD, there are many other people who still push for a quality product with cutting edge design. My hope is that this is the wake up call that finally forces the Board to take decisive action, and remove the executives that are resisting the necessary cultural changes to return to a company that values safety and quality above schedule.

With that out of the way… why did the left hand (LH) mid-exit door plug blow off of the 737-9 registered as N704AL? Simple- as has been covered in a number of articles and videos across aviation channels, there are 4 bolts that prevent the mid-exit door plug from sliding up off of the door stop fittings that take the actual pressurization loads in flight, and these 4 bolts were not installed when Boeing delivered the airplane, our own records reflect this.

The mid-exit doors on a 737-9 of both the regular and plug variety come from Spirit already installed in what is supposed to be the final configuration and in the Renton factory, there is a job for the doors team to verify this “final” install and rigging meets drawing requirements. In a healthy production system, this would be a “belt and suspenders” sort of check, but the 737 production system is quite far from healthy, its a rambling, shambling, disaster waiting to happen. As a result, this check job that should find minimal defects has in the past 365 calendar days recorded 392 nonconforming findings on 737 mid fuselage door installations (so both actual doors for the high density configs, and plugs like the one that blew out). That is a hideously high and very alarming number, and if our quality system on 737 was healthy, it would have stopped the line and driven the issue back to supplier after the first few instances. Obviously, this did not happen. Now, on the incident aircraft this check job was completed on 31 August 2023, and did turn up discrepancies, but on the RH side door, not the LH that actually failed. I could blame the team for missing certain details, but given the enormous volume of defects they were already finding and fixing, it was inevitable something would slip through- and on the incident aircraft something did. I know what you are thinking at this point, but grab some popcorn because there is a plot twist coming up.

The next day on 1 September 2023 a different team (remember 737s flow through the factory quite quickly, 24 hours completely changes who is working on the plane) wrote up a finding for damaged and improperly installed rivets on the LH mid-exit door of the incident aircraft.

A brief aside to explain two of the record systems Boeing uses in production. The first is a program called CMES which stands for something boring and unimportant but what is important is that CMES is the sole authoritative repository for airplane build records (except on 787 which uses a different program). If a build record in CMES says something was built, inspected, and stamped in accordance with the drawing, then the airplane damn well better be per drawing. The second is a program called SAT, which also stands for something boring and unimportant but what is important is that SAT is *not* an authoritative records system, its a bullentin board where various things affecting the airplane build get posted about and updated with resolutions. You can think of it sort of like a idiots version of Slack or something. Wise readers will already be shuddering and wondering how many consultants were involved, because, yes SAT is a *management visibilty tool*. Like any good management visibilty tool, SAT can generate metrics, lots of metrics, and oh God do Boeing managers love their metrics. As a result, SAT postings are the primary topic of discussion at most daily status meetings, and the whole system is perceived as being extremely important despite, I reiterate, it holding no actual authority at all.

We now return to our incident aircraft, which was written up for having defective rivets on the LH mid-exit door. Now as is standard practice kn Renton (but not to my knowledge in Everett on wide bodies) this write-up happened in two forms, one in CMES, which is the correct venue, and once in SAT to “coordinate the response” but really as a behind-covering measure so the manager of the team that wrote it can show his boss he’s shoved the problem onto someone else. Because there are so many problems with the Spirit build in the 737, Spirit has teams on site in Renton performing warranty work for all of their shoddy quality, and this SAT promptly gets shunted into their queue as a warranty item. Lots of bickering ensues in the SAT messages, and it takes a bit for Spirit to get to the work package. Once they have finished, they send it back to a Boeing QA for final acceptance, but then Malicious Stupid Happens! The Boeing QA writes another record in CMES (again, the correct venue) stating (with pictures) that Spirit has not actually reworked the discrepant rivets, they *just painted over the defects*. In Boeing production speak, this is a “process failure”. For an A&P mechanic at an airline, this would be called “federal crime”.

Presented with evidence of their malfeasance, Spirit reopens the package and admits that not only did they not rework the rivets properly, there is a damaged pressure seal they need to replace (who damaged it, and when it was damaged is not clear to me). The big deal with this seal, at least according to frantic SAT postings, is the part is not on hand, and will need to be ordered, which is going to impact schedule, and (reading between the lines here) Management is Not Happy. 1/2

2/2

However, more critical for purposes of the accident investigation, the pressure seal is unsurprisingly sandwiched between the plug and the fuselage, and you cannot replace it without opening the door plug to gain access. All of this conversation is documented in increasingly aggressive posts in the SAT, but finally we get to the damning entry which reads something along the lines of “coordinating with the doors team to determine if the door will have to be removed entirely, or just opened. If it is removed then a Removal will have to be written.” Note: a Removal is a type of record in CMES that requires formal sign off from QA that the airplane been restored to drawing requirements.

If you have been paying attention to this situation closely, you may be able to spot the critical error: regardless of whether the door is simply opened or removed entirely, the 4 retaining bolts that keep it from sliding off of the door stops have to be pulled out. A removal should be written in either case for QA to verify install, but as it turns out, someone (exactly who will be a fun question for investigators) decides that the door only needs to be opened, and no formal Removal is generated in CMES (the reason for which is unclear, and a major process failure). Therefore, in the official build records of the airplane, a pressure seal that cannot be accessed without opening the door (and thereby removing retaining bolts) is documented as being replaced, but the door is never officially opened and thus no QA inspection is required.
This entire sequence is documented in the SAT, and the nonconformance records in CMES address the damaged rivets and pressure seal, but at no point is the verification job reopened, or is any record of removed retention bolts created, despite it this being a physical impossibility. Finally with Spirit completing their work to Boeing QAs satisfaction, the two rivet-related records in CMES are stamped complete, and the SAT closed on 19 September 2023. No record or comment regarding the retention bolts is made.

I told you it was stupid.

So, where are the bolts? Probably sitting forgotten and unlabeled (because there is no formal record number to label them with) on a work-in-progress bench, unless someone already tossed them in the scrap bin to tidy up.

There’s lots more to be said about the culture that enabled this to happened, but thats the basic details of what happened, the NTSB report will say it in more elegant terms in a few years.

 

[Dancrane]

Comunque, quattro anni fa (circa) già c’era stato un altro problema di viti saltate perchè serrate male. E non ricordo levate di scudi come quelle odierne.

The Aviation Herald

Aviation Herald - News, Incidents and Accidents in Aviation

avherald.com

 

[kenadams]

Comunque, quattro anni fa (circa) già c’era stato un altro problema di viti saltate perchè serrate male. E non ricordo levate di scudi come quelle odierne.

Quello di Swift Air:
- non era un MAX
- non era nuovo (=eventuali errori non erano verosimilmente dovuti a Renton).
- è stato montato e rimontato da più meccanici che una zoccola di Bangkok (Sabre Airway, Miami Air International, XL Airways, Xtra Airways, MyTravel, Canjet, Corendon, Swift, Smartwings, peraltro con vari trasferimenti stagionali fra le une e le altre).
- A nessun passeggero si è aperto un varco nella fusoliera al posto del finestrino (con depressurizzazione e terrore inclusi nel prezzo).

 

[Dancrane]

Sì, il riferimento era al fatto che di viti perse come le quattro sul flap ce ne sono state anche in passato, la differenza è che allora l’affair portellone non c’era, quindi la faccenda è passata in sordina.