Incidente 737 Swiftair per DHL a VNO Vilnius


OneShot

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Tutti esperti, ma in due pagine ho già letto 5 ipotesi diverse
Scartiamo le ipotesi complottistico-politiche/criceti che si cibano dei cavi degli attuatori: abbiamo un 737 (quindi non FBW) che si presenta in modo piuttosto stabile e tranquillo in finale su un ILS (ultima comunicazione four miles final, contact tower 118.05 con positivo acknowledge del PM). Poi sbuca dalle nubi in condizioni meteo piuttosto clementi (OVC 800 e 500 feet, se diamo per buona la prima siamo a 2 miglia e mezzo circa dalla TDZ). Cosa può succedere a quel punto per vedere ciò che si vede nel video?
Ipotesi 1: l'airframe ha accumulato ghiaccio ed al raggiungimento della VREF non ha sufficiente velocità per mantenere il rateo, troppo tardi per la manovra di recupero...
Ipotesi 2: il carico e relativo centraggio era un po' troppo al limite (per errore del loadmaster o di chi l'ha piazzato a bordo), non tanto da causare problemi di controllabilità in decollo e in volo, ma sommato al momento generato dalla minor quantità di carburante e alla velocità e setting del timone di profondità, potrebbe aver reso incontrollabile il velivolo alla Vref.
Ipotesi 3: uno shift improvviso di parte del carico, in discesa o in finale con le stesse conseguenze dell' ipotesi 2.
 

Paolo_61

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Scartiamo le ipotesi complottistico-politiche/criceti che si cibano dei cavi degli attuatori: abbiamo un 737 (quindi non FBW) che si presenta in modo piuttosto stabile e tranquillo in finale su un ILS (ultima comunicazione four miles final, contact tower 118.05 con positivo acknowledge del PM). Poi sbuca dalle nubi in condizioni meteo piuttosto clementi (OVC 800 e 500 feet, se diamo per buona la prima siamo a 2 miglia e mezzo circa dalla TDZ). Cosa può succedere a quel punto per vedere ciò che si vede nel video?
Ipotesi 1: l'airframe ha accumulato ghiaccio ed al raggiungimento della VREF non ha sufficiente velocità per mantenere il rateo, troppo tardi per la manovra di recupero...
Ipotesi 2: il carico e relativo centraggio era un po' troppo al limite (per errore del loadmaster o di chi l'ha piazzato a bordo), non tanto da causare problemi di controllabilità in decollo e in volo, ma sommato al momento generato dalla minor quantità di carburante e alla velocità e setting del timone di profondità, potrebbe aver reso incontrollabile il velivolo alla Vref.
Ipotesi 3: uno shift improvviso di parte del carico, in discesa o in finale con le stesse conseguenze dell' ipotesi 2.
Mi sembrano tre ipotesi sensate, ma per scegliere fra A, B o C serve un’indagine approfondita (e C rischia pure di essere indimostrabile per distruzione delle prove materiali)
 

Dancrane

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Il forum è un luogo pubblico (come ben sappiamo, visto che metà delle notizie che leggiamo qui ce le ritroviamo il giorno dopo sui quotidiani), la prudenza - secondo me - è un pregio
Vero, è bene essere prudenti, però un sensato confronto su ipotesi che potrebbero avere una valenza tecnica, peraltro fatto da tecnici (e non da un ignorante come me, per esempio) può comunque essere un modo per imparare qualcosa di nuovo. Non la vedrei come una disquisizione inutile come spesso accaduto in passato per altri eventi drammatici, si sta ragionando su quello che si vede e su qualcosa di comunque possibile. Nessuno è partito in tromba con certezze in tasca, mi sembra.
 

Seaking

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Ipotesi 3: uno shift improvviso di parte del carico, in discesa o in finale con le stesse conseguenze dell' ipotesi 2.
Interessante, non ci avevo pensato.
Se così dovesse essere dimostrato, l'associazione con questo incidente (anche se in quel caso avvenne in decollo), verrebbe naturale:

 

hyppo

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26 Gennaio 2012
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"Lithuanian prosecutors investigating last year’s DHL/Swiftair 737 crash in Vilnius have concluded that it was likely caused by an error of the pilot.

The cargo plane used by the German company DHL crashed while approaching Vilnius Airport in the early morning of November 25, 2024, killing one person onboard and injuring three others. It also damaged a residential house.

“After analysing and summarising the interviews conducted in Lithuania, inspections of the scene, recordings of the aircraft’s flight recorders and cockpit conversations, and other data obtained during the investigation, it was determined that the plane crash likely occurred due to a disabled hydraulic system responsible for deploying the flaps, which likely caused the plane to crash,” the Prosecutor General’s Office said in a statement on Wednesday.

The prosecutors have named the pilot, a Spanish national, as the suspect in the case and have asked Spanish authorities to question him."
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AZ MS

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14 Gennaio 2008
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"Lithuanian prosecutors investigating last year’s DHL/Swiftair 737 crash in Vilnius have concluded that it was likely caused by an error of the pilot.

The cargo plane used by the German company DHL crashed while approaching Vilnius Airport in the early morning of November 25, 2024, killing one person onboard and injuring three others. It also damaged a residential house.

“After analysing and summarising the interviews conducted in Lithuania, inspections of the scene, recordings of the aircraft’s flight recorders and cockpit conversations, and other data obtained during the investigation, it was determined that the plane crash likely occurred due to a disabled hydraulic system responsible for deploying the flaps, which likely caused the plane to crash,” the Prosecutor General’s Office said in a statement on Wednesday.

The prosecutors have named the pilot, a Spanish national, as the suspect in the case and have asked Spanish authorities to question him."
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Quindi in pratica è stata erroneamente spenta una pompa idraulica.
Mi è stato detto, correggetemi se sbaglio, che sul 737 può succedere di confondere gli switch degli" engine anti ice" con quelli delle pompe idrauliche. Può essere che in finale, volendo spegnere gli engine anti ice, abbiano spento un sistema idraulico?
 

Pinaz93

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7 Maggio 2018
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Quindi in pratica è stata erroneamente spenta una pompa idraulica.
Mi è stato detto, correggetemi se sbaglio, che sul 737 può succedere di confondere gli switch degli" engine anti ice" con quelli delle pompe idrauliche. Può essere che in finale, volendo spegnere gli engine anti ice, abbiano spento un sistema idraulico?
Corretto, gli switch dell'engine anti ice e del system B sono allineati, e se non si sta particolarmente attenti è facile confonderli.



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Fewwy

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Preliminary report in allegato.

Il Primo Ufficiale volava, quindi è stato il Comandante a commettere l'error slip che l'ha portato a disattivare entrambe le pompe del sistema idraulico B che governa i flap.
Per carità, sbagliare capita... ma in questo caso mi sembra particolarmente grave non essersi resi conto dell'accaduto: non solo l'esclusione ha comportato l'attivazione del Master Caution (che è stato subito inibito senza ulteriori indagini), ma ha provocato anche la disattivazione del pilota automatico, visto che era in uso quello "B" dell'FO operato dal medesimo sistema idraulico.
Sembra che il Comandante fosse particolarmente impegnato/distratto dalle varie frequenze (sbagliate) con cui cercava di mettersi in contatto.

At 03:17:27 hrs Vilnius ACC instructed the crew to change frequency to Vilnius Aerodrome Control Centre (VACC) Vilnius approach air traffic controller on 120.705 MHz. During this radio transmission, at 03:17:30 hrs, the Cockpit Voice Recorder (CVR) recorded an audible double click. At 03:17:32 hrs the captain read back the radio frequency correctly. The Flight Data Recorder (FDR) data shows that at 03:17:34 hrs the HYD SYS B ELEC pump and HYD SYS B EDP both went into the OFF position. At 03:17:35 hrs the HYD SYS ENG R indicated low pressure (Appendix B). The autopilot, which was engaged in CMD B, disconnected and an aural alert was triggered. A master caution light was also triggered but was immediately cancelled by the crew. Two additional attempts were made to re-engage the autopilot B, however they were both unsuccessful. The co-pilot flew the aircraft from this point forward with autopilot disengaged and auto-thrust engaged.
 

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francesco_752

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Domanda per chi è rated sul 737: i flap/slats non si bloccano in posizione in caso di perdita dell’idraulico?
Leggevo che una delle ipotesi sarebbe la retrazione di uno slat dopo la perdita dell’idraulico.

Perché mi sembra molto strano che basti spegnere una pompa idraulica per far venire giù un aereo…


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Fewwy

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Domanda per chi è rated sul 737: i flap/slats non si bloccano in posizione in caso di perdita dell’idraulico?
Leggevo che una delle ipotesi sarebbe la retrazione di uno slat dopo la perdita dell’idraulico.

Perché mi sembra molto strano che basti spegnere una pompa idraulica per far venire giù un aereo…
Da come l'ho capita io, la tua domanda non è pertinente perché i flap/slat non si sono proprio mossi dalla posizione retratta, in quanto la disattivazione delle pompe è avvenuta prima che iniziassero la configurazione.

at 03:17:34 hrs the HYD SYS B ELEC pump and HYD SYS B EDP both went into the OFF position.
[...]
At 03:24:29 hrs the captain stated for flaps 5. The CVR recorder an audible several clicks, which were most likely coming from a flap handle movement. FDR data show that the actual flap position remained at flaps zero (flaps up).
 
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FLRprt

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Ma se ho messo flap 5° (o quel che è, insomma ho mosso il comando) e il flap non si muove non c'è una qualche spia/warning che mi dice che c'è qualcosa non va tra selezione impostata e posizione reale (un flap position disagree)?
 
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francesco_752

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Da come l'ho capita io, la tua domanda non è pertinente perché i flap/slat non si sono proprio mossi dalla posizione retratta, in quanto la disattivazione delle pompe è avvenuta prima che iniziassero la configurazione.
Beh sono arrivati a selezionare fino a flap 15. Senza HYD B gli slat escono comunque grazie alla PTU, i flap rimangono retratti (così si legge in giro).
Posto che erano in ritardo con la configurazione, si sono schiantati a 4nm e stavano ancora senza carrello.

Ma se ho messo flap 5° (o quel che è, insomma ho mosso il comando) e il flap non si muove non c'è una qualche spia/warning che mi dice che c'è qualcosa non va tra selezione impostata e posizione reale (un flap position disagree)?
Si, c'è un indicatore analogico sul main panel e un altro indicatore luminoso in alto sull'overhead panel.

Il 737 non è il miglior aereo per ergonomia anzi, è vecchio rispetto ai design anche di aerei quasi "coetanei"
Niente EICAS, overhead popolato da molti switch, spesso uguali o molto simili in colore, forma e posizione. Notoriamente non un aereo pilot friendly da questo punto di vista.

Così, a volere buttare delle ipotesi, posto che appunto non sono rated sulla macchina e se qualcuno lo fosse ed avesse delle info in più può essere più preciso nei commenti, sembrerebbe essere un rushed approach, perdita di situational awarness di entrambi, switch mossi senza conferma, CPT distratto dalle comm e FO un po' in balia dell'aereo.

Visto anche il roster che hanno in quel tipo di operzioni (DHL e simili fanno per lo più voli notturni, mi pare di avere capito che stavano al 6° giorno di rotazione e al 4° settore) potrebbe esserci anche di mezzo un po' di operational fatigue ad aver contribuito agli eventi.
 
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