Incidente serio per E195 Air Serbia in decollo da BEG

[East End Ave]

La mia ia esperienza in merito mi ha portato a comprendere che la categoria dei cosiddetti uomini radar è molto accomodante e paziente nei confronti dei piloti. Cosa che spesso non trova reciprocità.
Nel caso in questione, credo che, fatti salvi motivi di sicurezza per rapporto ad altri traffici e/o di flow management,dopo aver fatto il suo lavoro nel prevenire i piloti sulla TORA, imporre la sua volontà contro quella dei piloti, sarebbe stata vista come una forzatura non necessaria.
Col senno del poi, avrebbe fatto bene, ma col senno del poi, anche i due piloti avrebbero fatto quel back track propostogli
Che mi dici @setIRSposition?

Stante che ATC non può imporre overrule nel caso specifico (su altro ovviamente si) la colpa del crew è ancora più grave, dal momento che l’ATC in questione si è preoccupato di quel D5, proponendo una più saggia partenza da D6.
Non c’è peggior sordo di chi non vuol sentire.

 

[OneShot]

Stante che ATC non può imporre overrule nel caso specifico (su altro ovviamente si) la colpa del crew è ancora più grave, dal momento che l’ATC in questione si è preoccupato di quel D5, proponendo una più saggia partenza da D6.
Non c’è peggior sordo di chi non vuol sentire.

D'accordo, ma qui c'è dietro un ragionamento che deriva presumibilmente da un "confirmation bias" a cui i due si sono appellati per sostenere la loro convinzione di essere abili al D5. Il fatto che, probabilmente, la loro EFB non mettesse nemmeno a disposizione delle performance di decollo dall' intersezione D5, potrebbe aver convinto i due che i calcoli fossero giusti, ovvero che la prima intersezione "available" D6 con cui avevano fatto le prestazioni di decollo, fosse la prima anche sulla loro traiettoria di rullaggio. Che te devo da dì?

 

[vipero]

D'accordo, ma qui c'è dietro un ragionamento che deriva presumibilmente da un "confirmation bias" a cui i due si sono appellati per sostenere la loro convinzione di essere abili al D5. Il fatto che, probabilmente, la loro EFB non mettesse nemmeno a disposizione delle performance di decollo dall' intersezione D5, potrebbe aver convinto i due che i calcoli fossero giusti, ovvero che la prima intersezione "available" D6 con cui avevano fatto le prestazioni di decollo, fosse la prima anche sulla loro traiettoria di rullaggio. Che te devo da dì?

Domande:
- ce l'avranno avuta una EFB con annesso performance tool o andavano ancora col cartaceo?
- Se usi un sistema (OPT, TODC che sia) e per quella pista non ti fa selezionare l'intersezione alla quale ti trovi, non ti si accende un allarme in testa?

Boh. Secondo me pure qualcosa nel CRM non ha funzionato.

 

[setIRSposition]

La mia ia esperienza in merito mi ha portato a comprendere che la categoria dei cosiddetti uomini radar è molto accomodante e paziente nei confronti dei piloti. Cosa che spesso non trova reciprocità.
Nel caso in questione, credo che, fatti salvi motivi di sicurezza per rapporto ad altri traffici e/o di flow management,dopo aver fatto il suo lavoro nel prevenire i piloti sulla TORA, imporre la sua volontà contro quella dei piloti, sarebbe stata vista come una forzatura non necessaria.
Col senno del poi, avrebbe fatto bene, ma col senno del poi, anche i due piloti avrebbero fatto quel back track propostogli
Che mi dici @setIRSposition?

Domanda molto pertinente

È chiaro che un CTA non può conoscere, con lo stesso grado di precisione dei piloti, le performance di tutti gli aeromobili a cui fornisce il servizio. Le deve conoscere a grandi linee, naturalmente, quanto basta per fornire un servizio sensato e sicuro.

Per rimanere in ambito aeroportuale, questo significa che non autorizzerà il decollo di un G650 esattamente 60 secondi dopo la partenza, sulla stessa SID, di un Airbus 321, malgrado le normative lo consentano tranquillamente. Non lo farà, perché sa (o dovrebbe sapere…) che il G650 ha prestazioni di salita nettamente migliori del 321, e si rischierebbe quindi una sottoseparazione.

Ben altro discorso, invece, è entrare nello specifico della conduzione dell’aeromobile.

Se un equipaggio si dichiara in grado di effettuare una certa procedura, purché legale, è difficile che un CTA non la autorizzi.
Se ci sono dei dubbi, come nel caso di cui stiamo discutendo, li si esplicita nella maniera più assertiva possibile, come ha fatto correttamente il collega serbo.
Ma in presenza di un’ulteriore conferma da parte dell’equipaggio, sfido chiunque a insistere nel “negoziato”: chi (se non l’equipaggio) è in grado di dire quanti metri di pista servono a quell’ EMB190, da quella pista, con quella massa al decollo e con quelle condimeteo?

D’altro canto, l’ipotesi di un CTA come figura più “interventista” nelle vicende di ciascun volo è una lettura molto vicina alla sciagurata interpretazione della Cassazione del ruolo del controllore, descritto come un agente di polizia della navigazione, responsabile in ultima istanza della sicurezza degli aeromobili e dei loro occupanti.

Ecco, no grazie

 

[brambs2]

D’altro canto, l’ipotesi di un CTA come figura più “interventista” nelle vicende di ciascun volo è una lettura molto vicina alla sciagurata interpretazione della Cassazione del ruolo del controllore, descritto come un agente di polizia della navigazione, responsabile in ultima istanza della sicurezza degli aeromobili e dei loro occupanti.

Posso chiederti, per una semplice questione di curiosità professionale (lavorando io in ambito legale seppur in materie che nulla hanno a che fare con la valutazione dell'attività svolta da un CTA), gli estremi del provvedimento della Cassazione nel quale viene resa tale definizione? Sarei interessato a leggerlo integralmente.
In ogni caso grazie a tutti, in particolare piloti e CTA intervenuti, perchè è una discussione molto molto interessante.

 

[speedbird001]

Domande:
- ce l'avranno avuta una EFB con annesso performance tool o andavano ancora col cartaceo?
- Se usi un sistema (OPT, TODC che sia) e per quella pista non ti fa selezionare l'intersezione alla quale ti trovi, non ti si accende un allarme in testa?

Boh. Secondo me pure qualcosa nel CRM non ha funzionato.

e preliminary report states that the controller then told the crew that TORA was 1273 meters .

The crew asked the control for a minute to make checks. According to the statement of the crew, they then calculated the parameters for take-off using a hand-held flight computer in the hand-held tablet of the co-pilot . During this time, the controller informs the crew to perform the calculations and also to report if they want to go back down the runway to position D6. The crew announced 30 seconds later that they were able to take off from D5 .

 

[setIRSposition]

Posso chiederti, per una semplice questione di curiosità professionale (lavorando io in ambito legale seppur in materie che nulla hanno a che fare con la valutazione dell'attività svolta da un CTA), gli estremi del provvedimento della Cassazione nel quale viene resa tale definizione? Sarei interessato a leggerlo integralmente.

Certo, è la sentenza 6820 del 22 febbraio 2011, della IV Sezione Penale, la trovi qui:

https://www.unife.it/giurisprudenza/giurisprudenza/studiare/dipm/pubblico/tavola-rotonda-DIPM-2015/cassazione-sent-n-2019-2010-baccu-malu

Riguarda l’incidente di Cagliari del 2004, quando un Citation ambulanza si schiantò contro una montagna durante un visual apprach notturno.

 

[brambs2]

Certo, è la sentenza 6820 del 22 febbraio 2011, della IV Sezione Penale, la trovi qui:

https://www.unife.it/giurisprudenza/giurisprudenza/studiare/dipm/pubblico/tavola-rotonda-DIPM-2015/cassazione-sent-n-2019-2010-baccu-malu

Riguarda l’incidente di Cagliari del 2004, quando un Citation ambulanza si schiantò contro una montagna durante un visual apprach notturno.

Grazie mille!

 

[vipero]

e preliminary report states that the controller then told the crew that TORA was 1273 meters .

The crew asked the control for a minute to make checks. According to the statement of the crew, they then calculated the parameters for take-off using a hand-held flight computer in the hand-held tablet of the co-pilot . During this time, the controller informs the crew to perform the calculations and also to report if they want to go back down the runway to position D6. The crew announced 30 seconds later that they were able to take off from D5 .

Avranno usato un solo IPad guardandolo assieme o uno s'è fidato dell'altro senza controllare pure con il suo?

 

[East End Ave]

D'accordo, ma qui c'è dietro un ragionamento che deriva presumibilmente da un "confirmation bias" a cui i due si sono appellati per sostenere la loro convinzione di essere abili al D5. Il fatto che, probabilmente, la loro EFB non mettesse nemmeno a disposizione delle performance di decollo dall' intersezione D5, potrebbe aver convinto i due che i calcoli fossero giusti, ovvero che la prima intersezione "available" D6 con cui avevano fatto le prestazioni di decollo, fosse la prima anche sulla loro traiettoria di rullaggio. Che te devo da dì?

Da non-pilota mi vengono in mente due cose, probabilmente banali: la prima e' che il 5 viene prima del 6, la seconda (a sostegno della prima) e' che infatti ATC propone un "back down the runway to D6", dove la mia mente (sempre da non pilota) legge che un "back down" e' appunto la direzione contraria a quella di decollo. Assai semplice.

 

[OneShot]

Certo, è la sentenza 6820 del 22 febbraio 2011, della IV Sezione Penale, la trovi qui:

https://www.unife.it/giurisprudenza/giurisprudenza/studiare/dipm/pubblico/tavola-rotonda-DIPM-2015/cassazione-sent-n-2019-2010-baccu-malu

Riguarda l’incidente di Cagliari del 2004, quando un Citation ambulanza si schiantò contro una montagna durante un visual apprach notturno.

Ci è costato anni di visual negati, chevvepossino!!
Ma avevate perfettamente ragione.
Grazie per la risposta di cui sopra: apporta molta più chiarezza alla discussione, includendo la preziosa opinione dell' ATC.
Sono dell' opinione anche io che il collega di BEG sia stato molto molto professionale. Di sicuro non ce li avrà sulla coscienza.

 

[OneShot]

Avranno usato un solo IPad guardandolo assieme o uno s'è fidato dell'altro senza controllare pure con il suo?

Ci sta! Ma dopo che hai controllato, hai anche modificato le V speeds e la FLEX/DER/TOGA thrust?

 

[vipero]

Ci sta! Ma dopo che hai controllato, hai anche modificato le V speeds e la FLEX/DER/TOGA thrust?

Tu che dici?

 

[Fewwy]

D’altro canto, l’ipotesi di un CTA come figura più “interventista” nelle vicende di ciascun volo è una lettura molto vicina alla sciagurata interpretazione della Cassazione del ruolo del controllore, descritto come un agente di polizia della navigazione, responsabile in ultima istanza della sicurezza degli aeromobili e dei loro occupanti.

Diciamo che se i controllori avessero conosciuto la storia e i precedenti giurisprudenziali, avrebbero dovuto sapere che marcava male e si trovavano su di un terreno pericoloso.

Prima ancora di Cagliari – e sempre in atterraggio a Cagliari – già con l'incidente di Capoterra del 1979 (incidente quasi fotocopia, con un'autorizzazione al visual approach finita malamente contro il monte Nieddu) si iniziarono a tirare in ballo i controllori di volo ed a rinvenire un rapporto di causalità tra le condotte omissive dei CTA e gli incidenti.

Dalla sentenza della Suprema Corte (numero 5564 del 12 aprile 1985) scaturirono importanti massime di diritto, tra le quali mi permetto di segnalare queste

Massima
Nell'annesso 11 ICAO non è compreso tra i compiti di servizio del controllore del traffico aereo quello di "prevenire le collisioni con ostacoli a terra". Tale mancata previsione non esclude tuttavia che il controllore sia responsabile dell'evento unitamente col comandante del velivolo, qualora non abbia ottemperato ai suoi doveri istituzionali ed abbia quindi causalmente contribuito al verificarsi dell'impatto dell'aereo con il terreno. Entrambi sono infatti garanti - verso i passeggeri - della sicurezza del volo in relazione e nei limiti delle rispettive attribuzioni.

Massima
Il controllore del traffico aereo, quando un velivolo circolante nello spazio di copertura - radar appare con evidenza in pericolo o in difficoltà, deve intervenire anche di propria iniziativa (senza attendere cioè la richiesta dei piloti) e fornire agli stessi tutta l'assistenza possibile (nella specie il controllore avrebbe potuto facilmente rilevare, attraverso le comunicazioni terra-bordo-terra e l'osservazione sullo schermo radar, che l'aereo aveva deviato apprezzabilmente dalla rotta assegnata e sorvolava settori a quota inferiore ai limiti di sicurezza).

Tutto questo 25 anni prima dell'incidente del 2004.

 

[OneShot]

Tu che dici?

Che la fretta è cattiva consigliera.

 

[vipero]

Che la fretta è cattiva consigliera.

Ecco.

 

[OneShot]

Ecco.

L’adagio è valido anche per il sottoscritto, lungi da me fare quello a prova di errore!
Ora, siccome ho notato che l’EFB con cui lavoro io ultimamente ha cambiato format, presentando nel drop down menu della pista da selezionare tutte le piste e relative intersezioni (vedi foto sotto), mentre prima dava le varie piste e cliccandoci sopra le possibili intersezioni, D5 è presente due volte, da un senso e dall’altro.
Questo potrebbe aver confuso, o meglio, indotto l’errore di calcolo.
Ma, ripeto, frettolosamente potrebbe essere stata messa l’ intersezione opposta.

 

[Fewwy]

presentando nel drop down menu della pista da selezionare tutte le piste e relative intersezioni (vedi foto sotto), mentre prima dava le varie piste e cliccandoci sopra le possibili intersezioni

Incredibile che ci sia stato qualcuno che l'ha pensata e qualcun altro che l'ha approvata... come esperienza end-user mi sembra peggiorativa (come certi datari sui siti di prenotazione delle compagnie aeree).

 

[East End Ave]

L’adagio è valido anche per il sottoscritto, lungi da me fare quello a prova di errore!
Ora, siccome ho notato che l’EFB con cui lavoro io ultimamente ha cambiato format, presentando nel drop down menu della pista da selezionare tutte le piste e relative intersezioni (vedi foto sotto), mentre prima dava le varie piste e cliccandoci sopra le possibili intersezioni, D5 è presente due volte, da un senso e dall’altro.
Questo potrebbe aver confuso, o meglio, indotto l’errore di calcolo.
Ma, ripeto, frettolosamente potrebbe essere stata messa l’ intersezione opposta.View attachment 18171

PREMESSA -NON SONO UN PILOTA, cerco solo di capire-
Il volo decollava da 12R, l'intersezione D5 da selezionare e' dunque quella; stai dicendo che potrebbero aver selezionato D5 su 30L, vedendo dunque TORA > vs 12R?
Ammettiamo io abbia compreso (dubito) e sia andata cosi': ATC ti chiede se non sia il caso di andare a D6 piuttosto (facendo back down rwy!), il che ti lascerebbe un fazzoletto per decollare...e a quel punto il dubbio non dovrebbe diventare certezza e farti dire "li morte', stamo a fa' 'na cazzata!" ?

 

[vipero]

PREMESSA -NON SONO UN PILOTA, cerco solo di capire-
Il volo decollava da 12R, l'intersezione D5 da selezionare e' dunque quella; stai dicendo che potrebbero aver selezionato D5 su 30L, vedendo dunque TORA > vs 12R?
Ammettiamo io abbia compreso (dubito) e sia andata cosi': ATC ti chiede se non sia il caso di andare a D6 piuttosto (facendo back down rwy!), il che ti lascerebbe un fazzoletto per decollare...e a quel punto il dubbio non dovrebbe diventare certezza e farti dire "li morte', stamo a fa' 'na cazzata!" ?

Non sappiamo cosa sia successo, loro erano con prua 300 quindi avrebbero selezionato per forza 30L D5.
Va a sapere cosa avranno letto, che valori possono aver impostato.