- 19 Novembre 2009
- 6,380
- 55
Problemi vari al Silvio Berlusconi Airport
- Autore Discussione East End Ave
- Data d'inizio
Non è che se schianti un aereo per negligenza o imperizia te la cavi con un ASR. Just culture serve anche a stabilire quali comportamenti siano accettabili e quali no.
Se commetti un errore perché deliberatamente devii dalle procedure o dalle regole perché, magari, così facciamo prima…. Poi po’ esse che siano cacchi tuoi.
Per come l'ho sempre vista io (che non lavoro nel settore ma condivido questo approccio) la "just culture" serve ad affinare o stabilire delle procedure che se seguite, e tranne casi estremi, rendano praticamente impossibile l'errore. Poi, se le procedure, una volta create e regolamentate, le salti a piè pari, è un altro discorso...
In realtà serve a segnalare l’errore non intenzionale e ad evitare che si possa ripetere (lesson learned), anziché nascondere la polvere sotto al tappeto per timore di sanzioni.
Il fatto che in cabina ci siano due persone dovrebbe essere una prima barriera contro gli errori (io immetto, tu controll oppure immettiamo in due e la macchina -FMS- verifica che i dati che abbiamo immesso coincidano), poi il momento del cogl... sappiamo bene che capita, e che può capitare non solo a me ma contemporaneamente anche a te, e allora sono crauti = cavoli acidi. E questo come memento per chi propende per il single pilot in una attività critica come il volo.
Però un professionista che usa una certa macchina e che ne conosce le prestazioni dovrebbe rendersi conto praticamente d'istinto che a pieno carico quella macchina non può avere una Vr pari a quella della macchina con carico minimo.
Nel mio settore (banca, estero merci) ad esempio un errore frequente è sulla digitazione manuale del tasso di cambio. Certi programmi mostravano subito il controvalore dell'operazione, e quindi potevi renderti conto se era anomalo; altri avevano in memoria il cambio di mercato corrrente e bloccavano l'operazione se c'era uno scarto superiore ad un tot percento. Ma c'erano altri programmi che non mostravano nulla e la frittata era pronta da servire.
Con la "just culture" evidenzi il cosa e il come è andato storto. Ma se dal come vengono fuori violazioni di regole (dolo o colpa) o comportamenti inaccettabili devi purtroppo passare alla "blame culture": non mi fido più di te, il comportamento può non avere un profilo di colpa intesa penalmente, ma è inaccettabile per gli standard della organizzazione in cui opero. E si apre la questione di quali siano questi standard e che devono essere resi noti a priori, in maniera da evitare arbitrio da parte del valutatore. Poi se posso ti sposto a fare altre cose dove non dovresti fare errori dannosi di quel tipo, ma un pilota che fai? lo metti a terra per due anni? E nel caso del LATAM è chiaro che un errore c'è stato e non è stato riconosciuto, con le conseguenze che abbiamo visto. E' andata bene, in altri casi purtroppo no (Spanair di Madrid, decollato senza flap; ATR72 TransAsia, spento motore funzionante con altro motore in avaria; ATR72 Tuninter caduto in mare a Palermo, indicatore carburante errato ma i piloti come non si sono accorti del dato anomalo del carburante consumato nella tratta di andata?).
Mutatis mutandis, vedi il caso di Sinner col Clostebol: una percentuale tale da non essere assolutamente significativa sulle prestazioni, ma se la percentuale risulta 0,000000001 quando deve essere zero devi avviare il procedimento che inizia con la sospensione e può finire con la squalifica.Dall'altra parte, vedi il caso dell'affondamento dell'Andrea Doria dopo la collisione con nave Stockolm: la nave svedese aveva in guardia solo un ufficiale; dopo divennero due ma l'ufficiale di guardia dello Stockolm andò indenne da responsabilità quando molto probabilmente ne aveva.
Però un professionista che usa una certa macchina e che ne conosce le prestazioni dovrebbe rendersi conto praticamente d'istinto che a pieno carico quella macchina non può avere una Vr pari a quella della macchina con carico minimo.
Nel mio settore (banca, estero merci) ad esempio un errore frequente è sulla digitazione manuale del tasso di cambio. Certi programmi mostravano subito il controvalore dell'operazione, e quindi potevi renderti conto se era anomalo; altri avevano in memoria il cambio di mercato corrrente e bloccavano l'operazione se c'era uno scarto superiore ad un tot percento. Ma c'erano altri programmi che non mostravano nulla e la frittata era pronta da servire.
Con la "just culture" evidenzi il cosa e il come è andato storto. Ma se dal come vengono fuori violazioni di regole (dolo o colpa) o comportamenti inaccettabili devi purtroppo passare alla "blame culture": non mi fido più di te, il comportamento può non avere un profilo di colpa intesa penalmente, ma è inaccettabile per gli standard della organizzazione in cui opero. E si apre la questione di quali siano questi standard e che devono essere resi noti a priori, in maniera da evitare arbitrio da parte del valutatore. Poi se posso ti sposto a fare altre cose dove non dovresti fare errori dannosi di quel tipo, ma un pilota che fai? lo metti a terra per due anni? E nel caso del LATAM è chiaro che un errore c'è stato e non è stato riconosciuto, con le conseguenze che abbiamo visto. E' andata bene, in altri casi purtroppo no (Spanair di Madrid, decollato senza flap; ATR72 TransAsia, spento motore funzionante con altro motore in avaria; ATR72 Tuninter caduto in mare a Palermo, indicatore carburante errato ma i piloti come non si sono accorti del dato anomalo del carburante consumato nella tratta di andata?).
Mutatis mutandis, vedi il caso di Sinner col Clostebol: una percentuale tale da non essere assolutamente significativa sulle prestazioni, ma se la percentuale risulta 0,000000001 quando deve essere zero devi avviare il procedimento che inizia con la sospensione e può finire con la squalifica.Dall'altra parte, vedi il caso dell'affondamento dell'Andrea Doria dopo la collisione con nave Stockolm: la nave svedese aveva in guardia solo un ufficiale; dopo divennero due ma l'ufficiale di guardia dello Stockolm andò indenne da responsabilità quando molto probabilmente ne aveva.
Credo che in primis dipenda dal vettore, vedi Qatar che era tristemente famosa per la pressocché totale assenza di just culture. In ambienti sani si differenzia fra errore e negligenza, e quest’ultima raramente viene tollerata.
Esempio delle performance di decollo: la compagnia mette a disposizione dei propri piloti una procedura (generalmente è calcolo individuale seguito da controllo incrociato) e una checklist a seguire per assicurarsi che non si decolli con dati sbagliati, ma quel giorno il Cpt non esegue il calcolo individuale e si affida ciecamente ai valori calcolati dal collega, poi non esegue la checklist per confermare i dati di decollo, e in pista succede quello che abbiamo visto. Questa è a tutti gli effetti negligenza, perché la compagnia ha fornito ai propri piloti gli strumenti per evitare l’incidente, ma i piloti non li hanno consapevolmente utilizzati.
Stesso esempio, leggermente diverso: i piloti decidono di decollare dall’intersezione X, eseguono calcoli e checklist come da procedura, ma poi in rullaggio si confondono e decollano dall’intersezione Y, con meno pista disponibile: questo è un errore, non è negligenza, perché i piloti non hanno contravvenuto a nessuna procedura/regola di compagnia né hanno deliberatamente decollato da Y consapevoli di avere le performance da X (se invece si fossero accorti per tempo dell’errore e avessero deciso di decollare da Y pur non avendo le performance corrette, allora si ricadrebbe nella negligenza).
Forse il giornalista era ancora eccitato perché Liam e Noel Gallagher degli Oasis tornano a suonare insieme..
Ultima modifica:
Quindi per la compagnia inchiesta chiusa, nessuna anomalia e 3 carciofi in meno?
Qantaslink
Utente Registrato
In attesa ovviamente dell’ANSV, a naso atterrare sulla 35 con 11026G37 e temporale non mi sembra l’idea più brillante del mondo. Già di vento teso sarebbero 15 nodi in coda, ai quali va poi aggiunta la raffica e come se non bastasse il vento praticamente tutto al traverso.
Wow, danni strutturali a coda e fusoliera…bella botta davvero; non capisco la scelta di pista o del momento come dice l’ottimo @B77W
Aeroporto Malpensa intitolato a Silvio Berlusconi, Milano approva ricorso
Il sindaco Sala: 'Ci siamo associati al ricorso come altri comuni'.
I-DISAronno
Utente Registrato
Allora togliamo anche il nome Milano nell'aeroporto, visto che non si trova a Milano.Aeroporto Malpensa intitolato a Silvio Berlusconi, Milano approva ricorso
Il sindaco Sala: 'Ci siamo associati al ricorso come altri comuni'.www.adnkronos.com
E che dire allora del VOR di Saronno che si trova a Rovello Porro! Sarebbe pure più figo VOR-ROV
micheleforchini
Utente Registrato
Italia, il paese delle carte bollate.Aeroporto Malpensa intitolato a Silvio Berlusconi, Milano approva ricorso
Il sindaco Sala: 'Ci siamo associati al ricorso come altri comuni'.
Un ricorso veramente fondamentale eh…Aeroporto Malpensa intitolato a Silvio Berlusconi, Milano approva ricorso
Il sindaco Sala: 'Ci siamo associati al ricorso come altri comuni'.
13900
Utente Registrato
- 26 Aprile 2012
- 10,269
- 8,026
Se quel pirla di Salvini non avesse intitolato l’aeroporto al Berlusca non ci sarebbero stati ricorsi. Francamente fa ridere la risposta della Lega che dà contro a Sala (di cui non sono fan, NdR) per il fatto che Milano non è sicura. Chi è al governo e, quindi, al ministero dell’Interno?
Dai, levategli ‘sto nome. Reintitoliamolo alla cittá di Milano, a Bobby Solo, alla Carrá, a Gino Bramieri, chivvepare.